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Crew Resource Management (CRM), Diese Seite befindet sich noch im Aufbau, bitte haben Sie etwas Geduld... (Hier geht’s wieder eine Ebene höher...) Inhaltsverzeichnis dieser Seite:
Hinweis an die Besucherinnen und Besucher dieser website In der Ausarbeitung darüber, was ein HEMS-Crew-Member praktisch macht und was zu seiner Aus- und Fortbildung gehört, hatte ich auf luftrettung-hamburg.de auf der Seite „Luftrettungsassistenten“ über Crew Resource Management (CRM) etwas geschrieben. Das Thema Crew Resource Management war einer der Schwerpunkte der ADAC HEMS-Crew-Member (HCM)-Fortbildung 2005 und soll nun auf einer eigenen Seite gewürdigt werden, sodass Sie auf der Seite „Luftrettungsassistent“ jetzt keine Informationen mehr darüber finden. Es sei aber schon gesagt, dass das Thema CRM sehr umfassend ist – es kann hier also nur eine Idee davon vermittelt werden, worum es geht. Weiterhin finden Sie Informationen zu den Begriffen CIRS und Risk-Management. Die Tätigkeiten der Piloten bzw. der Besatzung unterscheidet sich im wesentlichen von Tätigkeiten an anderen technischen Arbeitsplätzen dadurch, dass man in das zu bedienende System integriert ist, in ihm lebt, arbeitet, sich mit ihm fortbewegt. Hier liegt auch einer der Gründe dafür, dass man als Pilot bzw. Crew bemüht ist, Technik, Informationsdarstellung und Arbeitsumfeld stetig weiterzuentwickeln, um auf höchstmöglichem Sicherheitsniveau arbeiten zu können.
Eine landende Maschine gerät wegen besonders starker Seitenwinde von der Landebahn ab: Ursache „Natur“? Oder hätte nicht doch die Anflugkontrolle ausführli
Von 1979 bis 1986 wurde der Begriff des Cockpit Resource Managements geprägt, ab 1986 sprach man vom Crew Resource Management, also dem effektiven Arbeiten im Team.
Wenn über Krisen gesprochen wird, also Krisenursachen, ihre Merkmale usw., dann taucht auch immer wieder der Begriff der „human factors“ auf (siehe dazu auch die Ausführungen weiter unten: „Chain of Errors“). Neben Umweltereignissen und technischen Fehlfunktionen spielen bei den Krisenursachen die ganze Palette individueller und sozialer menschlicher Bedingungen, die sog. human factors, eine wichtige Rolle. In einer Reihe von technischen Arbeitsfeldern, in denen quasi-epidemiologische* (s.u.) Daten erhoben werden, findet man immer wieder die „75% - Regel“ bestätigt, derzufolge rund 75% aller Störfälle durch psychologische Faktoren mitverursacht sind, so a In einer Studie der Deutschen Lufthansa (Kemmler, 2000) wurden rund 1.900 „sicherheitsrelevante Ereignisse“, wie man das so schön nennt, analysiert. Dabei zeigte sich, dass die Mehrzahl der Ereignisse multiple Ursachen hatte – technische Fehlfunktionen, individuelle Fehler, ungewöhnliche Umweltbedingungen, organisatorische Mängel und, als wesentlichste Mitursache, vor allem Kommunikations- und Klimaprobleme innerhalb der Besatzung. Technische Fehler als Alleinursache waren ausgesprochen selten. * Epidemiologie: in der Psychologie Forschungsrichtung, die die Verbreitung psychischer Störungen und deren Zusammenhang mit bestimmten Merkmalen wie Kultur-, Schicht- oder Geschlechtszugehörigkeit untersucht.
Ziel von CRM ist eine Verminderung der Zwischenfälle bzw. Notfälle. Es soll zu einer Professionalisierung der Leute kommen. Die Kommunikations- und Managementfähigkeiten der Luftfahrzeugbesatzungen bzw. Teams sollen verbessert und trainiert werden. Denn: man muss davon ausgehen, dass das, was passieren kann, auch irgendwann passiert. Murphy: „Die Natur nimmt stets Partei für den versteckten Fehler!“
Übersetzt bedeutet das etwa „Fehlerkette“. Man weiß heute, dass es sich bei Flugzwi Man findet in der Literatur dazu auch die Begriffe „Human Error“ und „Human Performance Limitation“ als wichtige Teile der Fehlerkette. Dabei ist (nach Sheridan und Young, Aerospace Medicine, 1996) „Human Error“ ein Teil des oben erwähnten Begriffs „Human Factor“, der auch die Interaktion zwischen am Geschehen beteiligten Menschen beinhaltet.
Die frühere Joint Aviation Authorities (JAA) ist zwischenzeitlich umbenannt worden Hintergrund dazu ist, wie oben schon angesprochen, dass der Großteil der Flugunfälle auf menschliches Versagen zurückzuführen ist. JAR-OPS verlangt daher auch, dass der Zusammenarbeit im Cockpit sowie auch innerhalb der ganzen Besatzung besondere Bedeutung geschenkt wird. Themen wie Kommunikation, Feedback, Crew Coordination und Crew Cooperation, Leadership, Followership, Teambildung, Konfliktlösung usw. gehören zum Bemühen um eine große Flugsicherheit. Die entsprechenden Ausführungen dazu finden sich im Abschnitt N 3.965 (Flugbesatzung/Cockpit), im Abschnitt B 3.005 (d) HEMS und im Anhang (Annex) 1 zu 3.005 (e)(2) HCM. Die Konsensgruppe Luftrettung bezieht sich in ihrem Abschlussbericht aus dem Jahre 2000 ebenfalls auf „JAR-OPS 3 deutsch“ und fordert zur Aufgabenverteilung zwischen Pilot und Rettungsassistent ein Crew Coordination Concept, wenn der Hubschrauber mit einem Piloten betrieben wird. HEMS-Crew Member sind in einem Einführungslehrgang und durch jährliche Schulungen auch in CRM zu unterrichten. „Der zentrale Punkt von CRM-Training ist Kommunikation“.
Folgende Auflistung ist eine Übersetzung aus dem ICAO Circular, Transport Canada und stammt aus der ADAC-HCM-Fortbildung. CRM heißt nicht etwa: „You are the Crew, I am the management“. CRM ist kein(e)...
Folgende Auflistung ist eine Übersetzung aus dem ICAO Circular, Transport Canada und stammt aus der ADAC-HCM-Fortbildung. CRM ist ein(e)...
Anhand eines Pre-Landing Checks, wie er bei der ADAC-Luftrettung GmbH Verwendung findet, soll aufgezeigt werden, wie das abarbeiten von vorgegebenen Parametern die Aufmerksamkeit auf relevante Dinge lenkt und dazu beiträgt, “nichts zu vergessen”. Anhand solcher Checklisten kann beispielsweise der HEMS-Crew Member den Piloten unterstützen und schärft sein eigenes Bewusstsein. Cabin........Clear
Fallbeispiel 1 – Brüssel Incident Zur besseren Erkennbarkeit des zusammenhängenden Textes ist dieser kursiv dargestellt. Einige Erklärungen innerhalb des Textes, die zum besseren Verständnis von Fachbegriffen dienen, sind nicht kursiv dargestellt.
Flugerfahrung: Der Flug verlief zunächst routinemäßig. Flight 52 sollte im englischen Luftraum planmäßig den Punkt KONAN in Flugfläche (Flight Level = FL) 370 überfliegen. (Die Bezeichnung der Flight Level erfolgt als Nummer, die die Höhenmesseranzeige in Hektofuß darstellt: FL 370 = 37.000 ft). Nach einigen Kursänderungen und Sinkanweisungen von London ATC (ATC = Air Traffic Control, Flugsicherung oder Flugverkehrskontrolle: Sie hat die Kontrolle über den gesamten (IFR)- Luftverkehr) wurde KONAN am frühen Morgen um ca. 08:00 h UTC (UTC = koordinierte Weltzeit, Universal Time Coordinated) tatsächlich in FL 240 passiert. Danach wurde Flight 52 an Brussels Control übergeben. Brussels Control übermittelte die Information: „standard arrival Runway 25 at Brussels“. Der Kapitän war zu dem Zeitpunkt Luftfahrzeugfüher (Pilot Flying), der 1. Offizier führte den Sprechfunk durch und bestätigte nur mit: „Runway 25“. Es folgten mehrere Richtungsänderungen und weitere Sinkanweisungen auf FL 160. Dann wurde Flight 25 aufgefordert, in Richtung VOR (VOR = VHF Omnidirectional Radio Range, UKW-Drehfunkfeuer, Funknavigationsanlage für die Kurz- und Mittelstreckennavigation) BRUNO zu fliegen und weiter auf FL 80 zu sinken. Der 1. Offizier fragte daraufhin beim 2. Offizier nach, in welche Richtung sie denn fliegen müssten, da er „BRUNO“ in der Anflugkarte von Frankfurt nicht finden konnte. Von ATC kamen nun weitere Richtungsänderungen und die Information „33 Miles to go“. Der 2. Offizier versuchte, Frankfurt ATIS abzuhören und wollte eine Nachricht an die Gesellschaft weitergeben. (ATIS = Automatic Terminal Information Service ist eine automatische Ansage von Wetter- sowie Start- und Landeinformationen). Der Funkkontakt kam aber aufgrund der geringen Höhe und der tatsächlichen Entfernung nach Frankfurt nicht zustande. Er vermutete hingegen, dass Probleme mit dem Funkgerät bestünden. Auch bei der Berechnung des Landegewichts und der Landezeit ergaben sich Differenzen: 9.000 pounds zuviel und 30 Minuten früher. Flight 52 wurde nun aufgefordert, Brussels Arrival zu rufen. Beim ersten Funkkontakt meldete sich die Besatzung „ ...furt Arrival, Flight 52“. Sie bekamen die Anweisung, weiter zu sinken. Erneut sprachen sie Brussels Arrival mit „Frankfurt Control“ an und fragten nach dem Transition Level, da sie Frankfurt ATIS nicht empfangen hatten. Der Controller gab ihnen die Kurskorrekturen zum ILS 25L (ILS = Instrumentenlandeanflug) und übermittelte die ILS-Frequenz. Als sie sich beim Tower anmeldeten, riefen sie „Frankfurt Tower ...“ Der Tower antwortete darauf „Flight 52, hello, cleared to land 25L ...“. Der Kapitän fragte nun beim Tower nach: „Do you have us in sight?“ denn irgendetwas schien seiner Ansicht nach nicht zu stimmen. Die beiden anderen Piloten versicherten ihm, dass aus ihrer Sicht alles in Ordnung sei. Einige Passagiere und die Cabin Crew hatten den Flugweg und die aktuelle Position des Flugzeuges auf den Monitoren verfolgt und unterhielten sich darüber, warum sie nicht weiter in Richtung Frankfurt, sondern in Richtung Brüssel flogen.
Nach dem Verlassen der Landebahn war die Besatzung in einem „Erklärungsnotstand“. Sie konnte zunächst keinerlei Erklärungen für die „Ausweichlandung“ in Brüssel anstelle Frankfurt abgeben.
Der oben beschriebene Fall zeigt deutlich, dass erst eine Verkettung von Ereignissen (Chain of Errors) zu der Landung in Brüssel geführt hat. Man hätte an verschiedenen Stellen Gelegenheit gehabt, den Irrtum zu erkennen und zu korrigieren. Zumindest hätte man einiges hinterfragen sollen. Leider neigt man dazu, Erklärungen für die unplausible Situation zu suchen, wie z.B. das vermeintlich kaputte Funkgerät („schön reden“, “Erklärungen finden”). Doch der Reihe nach:
FORDEC ist ein Problemlösungsmodell, welches innerhalb des CRM-Trainings vermittelt wird. FORDEC steht für:
Fehlerkultur – Critical Incident Report System (CIRS) – Risk-Management Einleitung Critical Incident Report System (CIRS) und Risk-Management haben nicht direkt mit Crew Resource Management zu tun, passen aber thematisch dennoch gut auf diese Seite über CRM, weil es letztlich immer um die Erhöhung der Sicherheit geht. In den letzten Jahren wird zunehmend darüber nachgedacht, wie man Fehlervermeidungsstrategien – wie sie in der Luftfahrt Anders bei der Entwicklung einer Fehlerkultur: Dabei geht es darum, dass alle sich eingestehen, dass irren menschlich ist. Gemeinsames Ziel ist, dass man Fehler in der Zukunft nicht wiederholen möchte. Frei nach dem Motto: „man kann aus den eigenen Fehlern und den Fehlern anderer lernen, wenn denn nur alle davon gehört haben, dass sie passiert sind“. „Ganz wesentliches Ziel ist die Vermeidung zukünftiger Schäden und die Erhöhung der Sicherheit“. In der Schweiz wurde z.B. ein sogenanntes „Critical Incident Report System“ (CIRS) etabliert, ein Fehlermeldesystem für Zwischenfälle im Bereich der Medizin (www.cirsmedical.org). Prinzip ist Anonymität des Meldenden und somit auch Straffreiheit (Vermeidung einer „culture of blame“). Wenn geplant ist, z.B. in einem Krankenhaus CIRS zu etablieren, dann ist es wichtig, dass die Klinikleitung dies wünscht und unterstützt. Die Meldungen sollten dann durch Experten analysiert werden, die auch die Kompetenz zum umsetzen von Veränderungen haben. Die Auswertung sollte zeitnah erfolgen und es sollte ein Feedback an die Mitarbeiter gegeben werden. Ziele sind dann u.a. eine Bewirkung von Verhaltensänderungen (auch durch Dienstanweisungen) und natürlich vor allem die Vermeidung zukünftiger Schäden und die Erhöhung der Sicherheit. Dies führt dann unterm Strich auch zu einer Qualitätsverbesserung. „Irren ist menschlich. Aber sollten wir nicht mehr vom Arzt erwarten?“
Probleme in der Umsetzung von CRM oder CIRS in der Medizin Probleme in der Umsetzung bestehen allerdings in der Akzeptanz seitens des medizinischen Personals. Eine vergleichende Befragung von Entscheidend ist die Frage „Was ist richtig?“ und nicht „Wer hat Recht?“ Die ADAC-Luftrettung GmbH führt seit 1997 regelmäßige CRM-Schulungen erfolgreich durch. Seit 1999 erfolgen sie entsprechend der Umsetzung der o.g. Vorgaben der JAA (heute EASA) im Rahmen standardisierter HCM-Lehrgänge.
(Quelle: Vortrag 13. Fachtagung Luftrettung. „Risk-Management – Aus Fehlern lernen?“ von Martin Meilwes, Detmold). Wenn man über Strategien spricht, die darauf ausgerichtet sind, aus Fehlern zu lernen, taucht auch der Begriff „Risk-Management“ auf. Das bedeutet soviel wie „steuernder Umgang mit dem Risiko“ bzw. Bewusstmachen des Risiko-Phänomens bei allen Führungs- und Durchführungsprozessen. Wenn man sich mit der sprachlichen Herkunft des Wortes Risiko auseinandersetzt, dann wird – bezogen auf die Situation im Gesundheitswesen – eindrucksvoll visualisiert, worum es geht. In den romanischen Sprachen ist Risiko ein latinisiertes Lehnwort aus der griechischen Wurzel rico (Klippe). Es umschreibt in der Seefahrersprache sehr bildlich, worum es beim Risk-Management in Einrichtungen des Gesundheitswesens geht: das professionelle Umschiffen von gefährlichen Klippen, die zu einem schlechten Outcome in der Patientenversorgung führen können. „Risiko-Management identifiziert und bearbeitet Risiken,
Stetig steigende Schadenaufwendungen Tatsache ist, dass seit Jahren in Deutschland stetig steigende Schadenaufwendungen aus sogenannten „Arzthaftpflichtschäden“, die Krankenhäuser, Ärzte und deren Versicherer zu leisten haben, zu beobachten sind. Diese Entwicklung hat für die Krankenhäuser und andere Einrichtungen im Gesundheitswesen nicht nur wirtschaftliche Konsequenzen, auch der Imageverlust im Schadenfall tritt immer stärker in den Vordergrund. Die Gründe für diese Entwicklung liegen nicht etwa darin, dass die Qualitätsstandards heute schlechter sind, stattdessen sind die Patienten heute besser informiert und nicht mehr bereit, Komplikationen kritiklos als schicksalhaft hinzunehmen. Auch im Rettungsdienst und in der Notfallmedizin ist eine Entwicklung zu einer auch forensisch geprägten Sicht der Abläufe zu beobachten. Zwar ist hier die Steigerung von Ansprüchen seitens der Patienten nicht so dramatisch wie z.B. im Krankenhaus, doch lässt sich auch hier der Trend zum „ Behandlungsmethoden und Rettungsstrategien und –technik werden ständig verbessert, nicht aber immer die damit verbundene Arbeitsorganisation und die notwendige Ausbildung. Bereits kleinere Fehler und Störungen in den Arbeitsabläufen können in Anbetracht des hohen Grades an vitaler Bedeutung der Maßnahmen, der erforderlichen Arbeitsteilung, der Delegation ärztlicher Tätigkeiten an Rettungsfachpersonal, der fortschreitenden Technisierung in Medizin und Rettungsdienst etc., gerade im Bereich zeitkritischer Situationen (Abbildung links: Versorgung einer Schwerverletzten im Schockraum) katastrophale Folgen nach sich ziehen. Gesetzliche Verpflichtung Zum „Umschiffen gefährlicher Klippen“ ist ein strukturiertes und systematisches Risk-Management sinnvoll und erforderlich. Die Nutzung solcher Strategien ist dabei nicht nur auf Freiwilligkeit beruhend, vielmehr bestehen auch gesetzliche Verpflichtungen, gezielt risikopräventiv zu handeln. Im Gesetz zur Kontrolle und Transparenz im Unternehmensbereich (KonTraG) vom 1. Mai 1998 ist festgelegt, dass der Unternehmenserfolg und –bestand durch Analyse und Bearbeitung der bestehenden und drohenden Risiken zu sichern ist. Dies gilt keinesfalls nur im Dienstleistungsbereich oder der Industrie usw. Nach mittlerweile einhelliger Meinung der Wirtschaftsprüfer ist das KonTraG auch grundsätzlich auf Unternehmen wie Krankenhäuser oder Rettungsdienste anzuwenden. Mit dem Risk-Management werden auch die Mitarbeiter und Träger des Rettungsdienstes in ihren Aufgaben und Tätigkeiten abgesichert und vor unberechtigten Ansprüchen und Kosten geschützt.
Bei dieser Ausarbeitung wurden u.a. folgende Quellen verwendet:
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Der ICE bei Eschede, die MD 11 bei Halifax, der Reaktor von Tschernobyl – nach Katastrophen beim Betrieb hochtechnisierter Systeme stellt sich unausweichlich die Frage: Mensch oder Maschine oder Natur? Wo lag die Ursache? Nicht selten kann die Ursache auch bei äußerster Anstrengung aller Sachverständigen nicht schnell – mitunter gar nicht – aufgeklärt werden und selbst wenn sie dann aufgeklärt ist, fällt die Antwort auf die Frage nach dem menschlichen Versagen keineswegs eindeutig aus.
cher über die Sturmstärke informieren müssen, gegebenenfalls bei benachbarten Fluglotsen nachfragen und unter Umständen den Flughafen zeitweise schließen müssen? Also doch menschliches Versagen? Oder hätten nicht die automatischen Sicherungssysteme des Flugzeugs mögliche Bremsprobleme bei einseitigem Aufsetzen der Maschine warnend anzeigen müssen, bevor der Zeitpunkt für einen Landeabbruch verstrichen - die Landung also unumkehrbar war? Also doch Unzulänglichkeit der Maschine?
In den 1970er Jahren fiel auf, dass bei der US-amerikanischen Fluggesellschaft American Airlines (AA) besonders viele Zwischenfälle auftraten. In einer Analyse wurde festgestellt, dass die sog. „human factors“ (menschliche Faktoren, siehe dazu bitte auch nächster Absatz) in etwa 75% der Fälle eine Rolle spielten.
uch oben beschrieben (American Airlines). Manche Untersuchungen sprechen sogar von 90% menschlichem Versagen.
schenfällen oder –unfällen in nur wenigen Fällen um einen kapitalen Fehler (z.B. falsche Steuereingabe oder grob fahrlässige Fehlentscheidung) handelt. Vielmehr ist es so, dass meist die Verkettung mehrerer physiologischer oder psychischer Schwächen (Chain of Errors) der beteiligten Besatzungsmitglieder zum tragischen Ergebnis führt.
in die European Aviation Safety Agency (EASA, mehr dazu 
Eine DC-10 der amerikanischen Fluggesellschaft Northwest Airlines (wie Abbildung links, kein Zusammenhang mit dem geschilderten Fall) war am 4. September 1995 für einen Flug von Detroit nach Frankfurt geplant. Die besatzung war bereits seit 4 Tagen im Dienst und hatte die Strecke Detroit – Frankfurt – Detroit schon einmal hinter sich. Der Flugplan wurde in Detroit korrekt aufgegeben. Ein Controller in England hatte aber bei der Eingabe des Flugplanes anstelle Frankfurt versehentlich Brüssel eingetragen.
In ca. 500 ft konnte der Kapitän den Boden sehen und erkannte die vor ihm liegende, schwarz asphaltierte Landebahn. Er wusste, dass die Landebahn in Frankfurt (Abbildung links) aus Beton war. Er entschied sich trotzdem zur Landung und setzte die DC-10 ca. 20 Minuten nach Verlassen der KONAN-Intersection sicher auf der Landebahn 25 left in Brüssel auf.
Anwendung finden – auf die Medizin übertragen kann. Gemeint ist hier der Trend zur Entwicklung einer sogenannten „Fehlerkultur“ im Bereich der Medizin. (Abbildung links: gerade auch in der Notfallmedizin azustreben - Entwicklung einer Fehlerkultur). Man kennt ja das Phänomen, dass durch ein Fehlverhalten beinahe etwas schief gegangen wäre, aber eben zum Glück nur beinahe. Dann spricht man nicht darüber, weil es ja keiner bemerkt hat und weil man Angst vor Sanktionen hat. Die schlimmere Variante davon wäre sogar die, dass ein Fehler mit Folgen passiert ist, und man versucht, ihn „unter den Tisch zu kehren“.
Sexton und Helmreich im Jahr 2000 zeigt, dass medizinisches Personal im Gegensatz zum Luftfahrtpersonal dazu neigt, die Auswirkungen von Stress und Erschöpfung zu verdrängen. Auch scheint es schwierig zu sein, in der Medizin über Fehler zu sprechen. Dies geht hin bis zur Tabuisierung des Themas. Es stellt ein Problem dar, festgefahrene Gewohnheiten und die daraus resultierenden Abläufe zu ändern. Ein Lösungsansatz besteht darin, die „alten“ Abläufe bewusst und damit veränderbar zu machen. Damit wird dann die Implementierung neuer, standardisierter Arbeitsabläufe möglich. Funktionieren wird dies jedoch nur, wenn die teilnehmenden Personen genügend Bereitschaft zu Veränderungen in der eigenen Einstellung zu Arbeitsabläufen mitbringen. Gruppendynamik, zuvor bestehende Konflikte oder misslungene Konfliktlösungsversuche stehen dem oft entgegen. Hier kommt wieder die oben schon angesprochene Vermeidung einer „Culture of blame“ ins Spiel, verbunden mit einer am Ergebnis orientierten Fehlerkultur. (Abbildung oben rechts: Operation - hier sollten möglichst keine Fehler passieren).
juristischen Hinterfragen“ der Tätigkeiten der Rettungsdienste erkennen.